随着国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的全面推进，我国公立医院正面临从“规模扩张”向“价值医疗”的深度转型。本文结合政策导向与典型案例，从病种成本核算、预警干预机制、业财融合等维度，剖析医院成本管控体系重构的核心路径，为医院适应支付改革提供实践参考。
DRG/DIP支付模式将传统“按项目付费”转变为“按病组预付费”，倒逼医院在医保定额内完成诊疗服务。根据国家医保局文件，2025年底前所有符合条件的医疗机构将实现DRG/DIP全覆盖。这一转变直接冲击医院收入模式：超支部分需自行承担，结余则成为利润空间，迫使医院从“创收驱动”转向“成本管控驱动”。
传统成本核算以科室和项目为单位，而DRG/DIP要求精确到病种（组）。研究表明，同一DRG组内不同医院的成本差异可达30%，这意味着成本控制能力将成为医院的核心竞争力。例如，武汉协和医院通过“DRG成本控制驾驶舱”实现药耗占比下降7.3%，病组盈余率提高12%，印证了精细化成本管理的必要性。
支付改革暴露了过度医疗、编码错误等历史问题。2024年调研显示，36%的医院存在病案首页主诊断填写错误，导致医保结算偏差。为此，国家要求建立病案首页质量全流程质控机制，并通过信息化系统实现数据实时校验。
临床路径是成本管控的基础。通过标准化诊疗流程，医院可建立“病种-资源消耗”映射关系。例如，江苏省肿瘤医院将临床路径与耗材集采数据联动，筛选出23种可替代高值耗材，单病种材料成本降低15%。这一模式需依托多学科协作（MDT），将医务、医保、物资部门数据打通。
针对DRG成本核算难题，领先医院采用“双轨制”核算：
- 作业成本法：识别诊疗活动中的资源动因（如手术时长、护理频次），精准分配间接成本；
- 项目叠加法：基于HIS系统追溯每个病例的项目成本，实现“医疗服务项目→病例→DRG组”的全链条核算。
上海申康中心通过该方法，使三级医院平均病种成本偏差率从18%降至5%。
成本管控需从财务部门“单兵作战”转向全员参与。滨州医学院附属医院建立“成本收入比”考核指标，要求临床科室将单病种实际成本与DRG支付标准对比，并将结余部分的20%用于绩效奖励。这种业财融合机制使该院2024年CMI值（病例组合指数）提升0.32，反映医疗技术难度与成本效率的同步优化。
借助信息化平台，医院可设置三级预警阈值：
- 黄色预警（费用达支付标准80%）：系统自动推送提醒至主治医师；
- 橙色预警（费用达支付标准90%）：触发科室成本分析会议；
- 红色预警（费用超支付标准）：启动MDT会诊并追溯管理责任。
武汉协和医院通过该机制，将超支病例处理时效从72小时压缩至12小时内。
利用DRG智能管理系统，识别超支病例的共性因素。2024年数据显示，耗材成本占比过高（42%）、平均住院日过长（26%）、检查项目冗余（18%）是三大主因。对此，宣城市某医院开发“成本-质量双维度分析模型”，通过剔除低效耗材、优化术前检查流程，使超支病例发生率下降9个百分点。
建立“监测→分析→干预→复盘”的全流程管理：
- 事前管控：嵌入临床路径的智能审核功能，拦截不符合适应症的耗材使用；
- 事中干预：通过移动终端实时推送成本数据，辅助医生调整治疗方案；
- 事后评价：将超支病例纳入科室绩效考核，并与次年医保额度分配挂钩。
成立DRG专项管理委员会，下设成本核算组、数据质控组、绩效评价组，打破部门壁垒。例如，江苏省肿瘤医院由总会计师牵头，实现财务、医保、医务的三维协同。
建设“DRG成本管控驾驶舱”，集成病案首页质控、成本模拟测算、医保结算比对等功能模块。参考国家医保局标准，需实现与HIS、HRP系统的数据互通，并开发预分组、盈亏预测等高级应用。
开展“DRG管理师”认证培训，重点提升临床医生的成本意识与编码能力。北京协和医院通过“临床-财务结对学习”模式，使医师掌握病种成本核算方法，编码错误率下降63%。
DRG支付改革本质是推动医疗价值重构。医院需以病种成本为核心，通过临床路径标准化、预警系统智能化、绩效考核导向化，构建“预防-控制-改进”的全生命周期成本管理体系。未来，随着人工智能与DRG数据的深度融合，医院成本管控将向预测性、自适应方向演进，最终实现医疗质量、效率与效益的均衡发展。
[1] 全国公立医院运营管理创新大会, 2025
[3] 秦永方. DRG/DIP支付方式改革赋能医院成本管控, 2022
[5] 国家医疗保障局. DRG/DIP支付方式改革三年行动计划, 2021
[9] 医保支付方式改革对公立医院的影响与应对措施, 2022
[11] 医有数. DRG/DIP支付方式下医院成本管控策略, 2024
[15] 我国医保体系的高质量发展转型, 2023
[16] 江苏省肿瘤医院2022年度单位预算公开
[18] 公立医院成本核算应用案例, 2023
[21] 滨州医学院附属医院. 五位一体财务管理模式, 2024
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