DRG/DIP2.0版来了，医疗机构该关注什么？（附解读）

7月23日，国家医疗保障局举行按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案（点击查看全文及下载方式）新闻发布会。会上，有关负责人介绍了DRG/DIP付费2.0版分组方案的新变化。

完善配套机制为医疗机构赋能

国家医保局医药管理司司长黄心宇：

国家医保局今日发布的《关于印发DRG/DIP付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，不仅公布了新的DRG/DIP分组方案，还就建立完善配套机制作出了新的规定，重点体现医保支付为医疗机构赋能，推动医疗、医保、医药协同发展和治理。

一是完善协商谈判机制。医保基金总额预算、权重、分值、调节系数等支付核心要素，将由医疗机构代表、行业（学）协会和医保部门共同协商确定。各地要建立支付方式改革专家组，由临床医学、药学、医保管理、统计分析等方面的专家共同组成，不仅为支付方式改革提供技术支撑，更可以加强不同专业领域间的交流。

二是完善特例单议机制。特例单议数量原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰。各地要定期组织临床专家进行审核评议，并对审核情况进行公示。比例量化、程序规范化、政策透明化，使得特例单议更具操作性。

三是完善结余留用机制。DRG/DIP支付标准是根据历史医疗费用测算的，反映的是该病组/病种的平均费用水平，具体到单个病例的实际发生费用可能会上下浮动。医疗机构通过提高内部管理水平、规范医疗服务行为、主动控制成本，可能会产生结余；结余可以按规定在医疗机构留用，并作为医疗机构的业务收入。结余留用作为一项激励机制，将提高医疗机构参与改革的积极性。

四是完善意见收集机制。各地要建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制。不仅各个统筹地区要加强意见收集、整理和报送，国家医保局还将设立专门的意见邮箱，直接收集医疗机构、医务人员关于DRG/DIP分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见建议，做到广开言路。

五是完善预付金制度。各地可根据医保基金结余情况，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金，帮助其缓解运行压力。医保基金预付应当向与医保部门有长期合作、管理规范、信用良好的机构，以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜，体现医保政策导向，发挥医保基金杠杆作用。

六是建立医保数据工作组。统筹地区要建立医保数据工作组，由不同级别、不同类型的医药机构代表组成，目的是探索形成医保部门向医疗机构反馈医保基金运行情况、分项支出、医疗机构费用分布等数据的机制，便于医疗机构管理者对运行能掌控、对未来有预期。这是一项创新性工作，通过定期向定点医疗机构等“亮家底”，可以增进交流合作、信息共享，体现医保支付赋能医疗机构发展。

下一步，国家医保局将不断完善DRG/DIP付费政策，继续加强与医疗机构的改革协同发展和治理，促进共享共通，形成良性互动的改革氛围。

DRG付费2.0版：更契合临床实际和政策导向

北京市医保局副局长白玉杰：

DRG付费2.0版相较于之前的版本主要呈现以下几方面变化：

一是聚焦重点学科，回应临床关切。

依托中华医学会和中华口腔医学会，汇集全国临床专家智慧，重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求。2.0版更加体现“医疗医保协同、相向而行”的价值导向。

二是升级分组方法，增强统计精度。

优化临床论证方式。在原有31个临床论证组独立论证的基础上，建立了多专业联合论证模式，开展了耳鼻喉科和口腔颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证，充分听取了不同专业专家的临床建议。升级统计分析方法。通过对海量历史病例的深入分析研究，在细分组编制过程中，进行了两个升级：

一是优化统计方法，使用多目标、以人工智能为主的遗传算法模型；

二是引用麻醉风险分级标准，对DRG细分组层面的严重合并症或并发症、合并症或并发症列表进行校验，提高了其他诊断影响资源消耗的精准度。

三是增加不入组规则，提高分组科学性。

2.0版分组方案增设了编码校验环节，首次编制了不作为入组条件的主要诊断和主要手术编码列表，将附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断以及常规小的门诊可进行的手术操作列为排除内容。

下一步，DRG技术指导组将配合国家医保局做好DRG付费2.0版分组方案的培训宣传、技术服务等工作，为新版分组方案落地应用提供技术支撑。

DIP付费2.0版：病种数量减少，结构得到优化

首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍：

为保证病种库更新的科学性、规范性，在国家医保局的统一部署和要求下，DIP技术指导组开展了实地调研、专题研讨、征求意见、临床论证、模拟测试等工作。DIP技术指导组遵循“数据驱动、标准先行”，基于科学聚类、公开透明、易于比较等原则，采用了90多个城市近5000万份住院病例，聚类形成了DIP付费2.0版病种库。从结果来说，2.0版病种库的主要变化是病种数量有所减少，核心病种从11553组降到9520组；结构得到优化，其中由于调整相关手术操作规则，对应的新增病种达到1100个。

2.0版病种库满足了数据更新、编码升级等客观要求，更好地契合了医疗技术进步及临床行为的复杂性。

未来，DIP技术指导组将随着客观因素变化以及支付制度体系研究深化，对病种库进行必要的更新升级。

政策解读

为做好按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案的落地实施，国家医保局近日印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》）。现对有关内容解读如下。

一、《通知》出台的背景

为贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出建立管用高效的支付机制的要求，国家医保局积极推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。截至2023年底，全国超九成的统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用。但随着支付方式改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，希望国家对分组进行动态调整。为有效回应各方关切，国家医保局通过医保信息平台收集医疗机构真实历史数据，其中DRG收集2020年以来78个城市的5371万条病例数据，DIP收集91个城市的4787万条病例数据，形成基础数据库。经过统计学专家的统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等开展几十场临床论证，广泛征求并吸收卫生健康部门、财政部门、地方医保部门、医疗机构的意见建议，形成了2.0版分组方案。

二、《通知》的主要内容

《通知》主要包括三部分内容。

（一）新版分组落地执行，规范各地分组。

一是要求原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作，提高支付方式规范统一性。在确保DRG核心分组和DIP病种库分组规则全国一致的基础上，各地可结合实际调整本地细分组和病种。

二是用足用好现有政策安排，赋能医疗机构，用好特例单议机制，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，医保经办机构按季度或月组织专家审核评议，申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。

三是重视培训工作，要分级分类开展培训，重点对象是医保部门实际参与支付方式改革的同志以及医疗机构分管负责同志、医保办同志，使相关参与方了解DRG/DIP支付方式改革，共同为完善改革出力。

（二）提升结算清算水平，减轻医疗机构资金压力。

一是要求次年6月底前全面完成前一年度基金清算。要认真组织开展月结算工作，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。

二是定期向医疗机构反馈入组、结算信息。同时，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力，各地可根据基金结余情况向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜。

三是全面清理应付未付费用，今年9月底前对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金开展全面清理。探索将异地就医费用纳入DRG/DIP管理范畴。

（三）加强改革协同，做到公开透明。

一是要合理编制医保基金支出预算，将总额预算指标细化到门诊、住院以及DRG/DIP等各种支付方式，从源头上给支付方式做足“蛋糕”。

二是注重来自临床一线的意见，强化支付方式意见的收集反馈，建立了专门邮箱，直面临床，收集医疗机构、一线医务人员的意见建议，为规范管理、完善分组提供支持。

三是健全谈判协商机制，支付核心要素要由医疗机构、（学）协会和医保部门等共同协商确定。建立医保数据工作组，由不同级别、类型医疗机构代表组成，配合医保部门及时通报医保基金运行方面的情况。

下一步国家医保局将会同有关部门，指导地方落实《通知》要求，做好支付方式改革相关工作。

来源：国家医保局、中国卫生杂志（转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系我们，我们将及时更正、删除，谢谢！）