医院病案号管理现状、原因和解决思路方法

　　若要保证病案完整，同一患者的病案号必须唯一，即患者的病案号只能有一个。据此，病案号的管理显得极其重要。

　　病案号不仅是识别患者的唯一标识，也是日后查找患者资料的唯一途径，在病案管理中起到举足轻重的作用。若一人出现错号（如多号、重号、空号等现象），会直接导致病案信息不能及时录入、归类、汇总、上架，病案管理人员也会因纠正错号而耗用大量的人力和时间，甚至带来不必要的纠纷，进而造成医院和患者都不愿意看到的不良后果。

　　此外，病案错号还可导致医生对患者的既往史缺乏连续、全面的了解，甚至遗漏重要的医学信息，这将会给医疗临床诊断带来一定的影响，给医院教学研究带来遗憾，有损病案管理的科学性与严谨性。

　　接下来，我们来看浙大二院用如何用PDCA工具解决这项问题的。

　　一、现状与原因

　　截至2012年5月30日，我院（浙医二院）的病案号构成中同身份证一个病案号的占比为80.81%。

　　我们在调查中捕捉到一些常见问题，同时分析导致这些问题的原因。

　　1、一人多号

　　同一患者多次入院就诊，而每次却使用不同的病案号。究其原因，主要有以下几类：

　　①挂号处操作员为患者制就诊卡时不能够获得正确的患者基本信息，错误包括填错姓名、年龄乱填、地址信息过于简单或者干脆不填等。这些不准确的就诊信息会造成患者再次入院时（没带卡或卡消磁），挂号处的人员不能及时查询到该患者首次就诊所产生的病案号，而当作新患者来登记患者信息，重新生成病案号。

　　②患者此前住过院，但为了报销医疗费，本次住院借用他人名义享受医疗保险。

　　③患者因某种疾病想隐瞒真实身份而随意取名，再次入院时又想报销便使用真实姓名。这些原因均会造成一人多号的现象。

　　2、病案重号

　　病案重号指的是不同患者共用同一个病案号。造成这种现象的原因是本院挂号处工作人员疏忽，或者没有详细询问患者的信息，给该患者制卡时复制了其他患者的信息。

　　二、PDCA循环

　　1、P（计划）

　　1.2012年6月1日成立质量改进小组，成员来自客户服务中心、IT中心、财务科、质管办；
　　2.修订《患者身份辨识制度》；
　　3.给HIS系统增加病案号管理功能；
　　4.推行使用身份证实名制挂号；
　　5.目标：病案号唯一率≥99%。

　　2、D（实施）

　　1.IT中心：给HIS系统增加病案号管理功能，归并一人多号的病案，审核新的病案号；
　　2.客户服务中心：安排专人归并和审核病案号；对于未带身份证的病人，次日起根据信息单安排专人电话联系，补登记身份证信息；
　　3.收费挂号处：实行实名制挂号；对于未带身份证的病人，要求填写新病人信息单，凭信息单制卡，工作人员再将信息单送至客户服务中心。

　　3、C（检查）

　　1.定期监测唯一号改进情况；
　　2.实施前病案号的唯一率只有80.81%，而2013年7月却达到99.20%。

　　4、A（处理）

　　1.修订《挂号和号源管理制度》；
　　2.修订《身份辨识制度》；
　　3.制定《唯一号产生机制管理》；
　　4.遇到的新问题：急诊无名氏的信息管理；患者基本信息修改的管理。在此基础上，我们启动下一轮PDCA循环，改进主题为“提升患者基本信息的准确性”。

　　首先分析导致病人基本信息错误的各种原因：

　　紧接着，我们明确两个定义和一个规定：

　　1.患者基本信息：又称一级信息，指中华人民共和国居民身份证上含有的个人信息；公民照片作为可或缺的一级信息，军人用的军官证号码代替身份证号码，持护照的外籍人士用护照号代替身份证号。2.我院的病案号按照患者一级信息管理。3.患者扩展信息：又称二级信息，指患者的现住址、单位地址、联系电话、婚姻状况、文化程度、未成年人的监护人或患者法定代理人的基本信息（姓名、性别、身份证号、与患者关系、联系电话等）。

　　当做好这些，我们再进一步确定关联部门的职责：

　　1.门诊部：负责患者基本信息（一级信息）修正的审批、实施。2.全院各科室：负责患者扩展信息（二级信息）的修正。3.医务科：负责规范患者信息修正前后病历资料的修改、保存。4.病案室：负责将患者基本信息修改的资料归入病历存档。5.IT中心：负责与患者信息管理相关的软件开发、修改及各类权限的设置；负责非门诊时间、应急情况下患者基本信息（一级信息）的修正。6.质量管理办公室：与患者信息有关的不良事件的接受、处理、分析。7.行政总值班：负责非门诊时间、应急情况下患者基本信息（一级信息）修正的审批。

　　接下来便轮到简化流程（见图5）：

　　最后便是正式实施和监测结果（见图6）：

　　本文摘选自《活学活用PDCA：医院持续质量改进70例》一书，《活学活用PDCA》撷取国内JCI认证典范医疗机构—浙江大学医学院附属第二医院的近70个案例，逐一解析问题症结、现状和原因，提供解题思路和方法。值得一读。