前言：周一，绩效课题。
本期我们对医院日间手术环节绩效设计进行观察与思考。
参考：
日间手术绩效管理体系的探索与实践，宋文洁等；
基于临床路径的中心式日间手术管理实践，马庆鑫等；
运营管理需求下的医院日间手术病房成本核算模式研究，文雯等；
基于综合数据分析的日间手术绩效分配方案设计与效果评估，洪春燕等。
图 徐医附院日间手术中心
日间手术指患者当天入院及出院的手术模式，适用于风险小、技术成熟的手术。日间手术不仅可以为患者节约住院费用，而且有利于医院加快床位周转，调配医疗资源。
2019年日间手术纳入三级公立医院绩效考核指标。近年来，基于医院的日间手术中心开始纷纷策划筹建。虽然基础硬件设施得到了大幅的改善，但如何高效、安全的运营管理中心式日间手术却成为临床医生和管理者当下面临的首要难题。
日间手术要在医疗机构广泛推广，有效的绩效管理支撑体系尤为重要。绩效管理不限于绩效考核或分配，而是一个包含绩效的“计划、执行、沟通反馈和改进等”多个环节的管理循环(PDCA)优化过程，绩效管理的理念已经从传统的结果管理转变为贯穿事前-事中-事后的全过程管理。
日间手术绩效管理的目标导向是质量和效率，在此过程中仅仅关注医务人员的绩效激励是远远不够的，因为医院和科室层面的战略、资源配置、流程、制度等都会对其产生影响。
日间手术的绩效主体与运营管理模式密不可分,目前主要的运营模式有“集中收治”“分散收治”“集中收、分散治”3种。
即日间手术中心运营模式，设有独立日间手术间病房以及相应的医疗和管理团队，多科手术医师以中心为平台开展手术治疗，多科患者汇集到中心以集中收入院、集中安排手术和集中随访为一体化的运营模式，涉及的主要岗位有日间手术中心的管理人员、住院医师、病房护士、预约随访护士以及各临床科室的手术主刀医师即医疗组长、麻醉科医师、手术室护士等。
即病房日间运营模式，各临床科室利用现有病房床位和手术间资源收治日间患者，自行管理预约和随访，涉及的主要岗位有相应临床科室和手术室的医护麻团队。
是前2种的混合模式即由日间手术中心集中安排手术预约和术后随访患者分散收治在各科病房，涉及的岗位涵盖以上2种模式的部分岗位。
图 某市属医院日间手术管理模式迭代情况
日间手术中心不仅仅是临床科室，负责“集中收治”模式的中心日间手术的具体运营，同时也在日间手术管理委员会的授权框架下，在运营管理部的协助下对全院日间手术的运营和发展进行统筹规划。在这样的运营模式和组织架构下，医师、护理人员、麻醉师和行政管理人员可以跨科室、跨职能部门组成良好的协作团队，成为绩效管理有效实施的有力保障。
图 清华长庚日间手术病房
构建日间手术绩效管理体系的关键在于将运营和绩效有机结合，使医、护、麻、管团队协同配合建立基于问题的沟通和持续改进机制。
运营管理部协助日间手术中心对日间手术的日常运营指标数据进行汇总、监控，形成月度和年度分析报告，提交日间手术中心管理团队为循证管理作支撑。
监控的指标包含:
①运营维度:各科、各医疗组和各病种开展日间手术量及以资源为基础的相对价值比率(RBRVS)手术系数、各病种预约等候人次和时间、日间手术间占用率、手术预约取消率、手术当日停台率”、出院患者次均费用和药材占比、DRG核心指标等。
②质量维度:24h内非计划再次手术率、术后并发症发生率、术后30d内非计划再就诊或入院率、延迟出院率”、病历按时归档、编码和编码正确率、术后患者满意度等。对监控发现的日间手术效率或质量方面的异常问题，由团队共同进行PDCA改进，也为日间手术在授权管理、资源配置流程优化方面进行动态调整和绩效考核提供依据。
表 某医院日间手术监测情况
将深化日间手术开展纳入职代会目标任务、年度专项工作，要求2021年完成16500例日间手术，三四级手术率70%，24小时出入院占比80%，并对每个科室提出具体日间手术完成数量。成立专项工作小组，搭建日间手术三级管理组织结构，形成院⻓-分管院领导-职能处室负责人-手术科室科主任护士⻓的组织框架。由院领导主抓，医务部部⻓牵头，各相关部⻔负责人配合的体系。如信息处完善信息系统;护理部协调日间手术室，深化日间病房管理;绩效核算办对日间手术劳务费进行测算并发放;宣传处加大对外宣传等。
——某国考A+市属医院
图 桂医附院日间手术病房
日间手术的绩效考核分配是基于医院分系、分类、分层、分级的人事管理制度和分职系、按岗位结合目标管理的整体绩效考核体系来制定的，对于不同的绩效主体有不同的考核激励重点。
医疗组长是日间手术的发起者和主要执行者，决定着核心质效，在绩效上应充分体现激励性。为实现日间手术责、权、利的统一所有日间手术的考核和分配均回归各临床科室和医疗组。
借鉴美国对医疗服务项目进行价值评价的RBRVS体系，进行本地化调整后形成每项手术的价值系数，作为考核分配的基础。
医疗组月手术绩效=医师级别系数x当月完成手术系数总和x每系数分配额。
其中医师级别系数体现医疗组长的年资经验、技术级别和历史贡献;
为鼓励日间手术的开展，在核算中日间手术系数相对于普通择期手术上浮50%。
因此医师开展相对难度价值越高的日间手术，得到的绩效奖励越多，从而鼓励医师将难度级别较高的术式发展头日间手术。
此外，手术绩效采取超额累进机制，医疗组月手术系数达到规定基数后，超过部分的每系数分配额有所增加，充分体现激励性和对超负荷工作的绩效保障。
麻醉贯穿日间手术全流程，涉及术前评估、术中保障和术后复苏等多个环节，是影响日间手术效率和质量的重要环节。所以对于麻醉医师应注重在人力配置和岗位设置方面充分保障日间手术的效率和安全要求，避免产生瓶颈，其绩效也纳入全院麻醉医师考核体系，主要以麻醉类别、台次和时长为主要考核，不为日间手术单设绩效政策。
日间手术中心作为平台，要承担医院日间手术的学科规划、医疗管理、运营保障、对外合作和培训等。中心的住院医师更多起到基础质效的保障作用，因此对其采用岗位薪酬+绩效薪酬模式，其中岗位部分占比相对较大，主要与个人的医师级别挂钩，绩效部分主要根据团队工作业绩即中心日间手术的整体质效指标表现，由医院一级考核分配到科室，科室再根据个人业绩进行二次考核分配。
日间手术的护理绩效是在医院整体护理职系绩效体系框架下制定的。
护理人员以岗位管理为基础，绩效由个人岗位绩效和团队绩效两部分构成。
个人岗位绩效部分由个人护理级别、夜班承担情况决定;
团队绩效由所在护理单元级别和质效关键绩效指标共同决定。
在合理的人力配置基础上护理单元级别根据人均负荷强度、承担风险和特殊技能要求等因素分为6个等级。
日间手术护理人员涉及手术室护士、病房护士、预约随访护士等多个团队，分别对应不同的护理单元级别和团队质效考核关键绩效指标。
日间手术涉及的其他行政和管理人员按照行政职系管理要求考核，以个人成长级别、岗位价值系数和岗位目标完成情况为主要考核依据。
手术科室
作为主体部分的手术科室，具体的分配方法如下:
①四级手术作为特殊类别手术，若住院时长在24~48h间，奖励150元，若≤24h，奖励600元;
②既往住院时长≥48h，手术级别三级，且手术方式为非医技操作类别，若住院时长在24~48h间，则奖励150元，若≤24h，奖励300元;
③既往住院时长≥48h，手术级别二级及以下，或手术方式为医技操作类别的手术，若住院时长在24~48h间，则奖励80元，若≤24h，奖励150元;
④既往住院时长介于24~48h之间，手术级别三级，且手术方式为非医技操作类别，若出院时长在24~48h间，则奖励80元，若≤24h，奖励150元;
⑤既往住院时长介于24~48h之间，手术级别二级及以下，或手术方式为医技操作类别，若出院时长≤24h，则奖励80元，否则不予以奖励;
⑥既往住院时长≤24h，手术级别三级及以下，若出院时长≤24h，则奖励80元，否则不予以奖励;
⑦医生护士按照8∶2比例进行分配。
麻醉科、手术室
对于麻醉科参与的手术,按照该项手术对应绩效奖励的45%予手术麻醉中心作为单项绩效奖励,其中22.5%绩效奖励给麻醉科,22.5%绩效奖励给手术室。
眼科手术室
眼科手术由眼科医师和病区护士在眼科手术室完成,故参照手术室,给予参与日间手术的眼科手术室护士22.5%绩效奖励。
日间手术与周末手术
手术与周末手术不重复绩效奖励，以日间手术绩效奖励方案为准。
图 桂医附院日间手术中心
日间手术病房成本核算相较于其他专科病房更为复杂,主要原因是日间手术病房如同一个各类日间手术的综合周转平台,包含了普外科、泌尿外科、骨科、眼科、烧伤整形科等专科的各类病种。日间手术病房的管理及护理团队是独立的，但是实际手术医生来源于各专科。随着精细化运营管理需求不断提高,针对不同身份的管理者，日间手术病房既要核算整体的收入及成本,也要根据实际手术情况核算并分配日间手术病房中各专科收入及成本。
可通过下表各项成本分摊到专科，更准确的进行成本考核。
表 成本分摊参考
本期完结
作为医院业务发展的下一级增长点，日间手术绩效运营仍有较大提供空间。
作者：朱兆军
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