2024年6月——7月，在国家医保局的指导下，山西省医保局运用大数据手段，对部分城市医保基金使用数据进行了深入筛查。经过专项检查，忻州市保德县德馨医院、代县和平医院，朔州市应县东城医院、济民医院、夕阳红华康医院五家医院被初步认定存在涉嫌欺诈骗保问题。
忻州市保德县德馨医院在此次检查中被发现存在多项违规行为。该院涉嫌伪造CT、X线摄影报告，无资质人员伪造放射科医师袁国新的签名出具报告，而袁国新本人从未在该院工作，只是以每年3000元的价格“挂证”。
此外，该院还涉嫌伪造超声报告，无远程超声诊断系统的情况下，其他人员冒用王娜医师签名出具报告。更令人震惊的是，无资质人员在该院开展诊疗服务并伪造医生签名，眼科主管护师高丰华长期按照固定模板下达医嘱、书写病历，并伪造医生郭林、郭*光签名。
针对这些问题，忻州市保德县医保部门已经中止了该医院的医保服务协议，并决定追回医保基金197.03万元。同时，对涉嫌骗保的问题已启动行政处罚程序。
忻州市代县和平医院的问题同样严重。该院涉嫌存在本院职工虚假住院、伪造变造资料等欺诈骗保问题，以及挂床住院、过度诊疗等问题。
具体而言，该院37名员工在本院住院161次，平均每名员工住院近5次。其中，前台工作人员杨俊英累计10次住院，多次住院病程记录时间和内容完全相同，治疗中现场采集的照片完全一致，且该员工住院期间一直在岗工作，领取满勤奖。
此外，该院还涉嫌伪造医学文书，无资质人员伪造签名并出具报告。更令人担忧的是，该院存在滥用抗生素过度诊疗的问题，抗生素滥用现象严重，2023年以来，68%的住院患者接受了两种、三种高等级抗生素治疗，且多按最高或较高剂量联合给药。
接到移交问题后，忻州市代县医保部门已经解除该医院医保服务协议，并决定追回医保基金损失241.67万元。同时，对涉嫌骗保的问题已启动行政处罚程序。
朔州市应县东城医院的问题同样不容忽视。该院涉嫌存在伪造变造资料等欺诈骗保问题，以及低标准入院、串换收费、挂床住院、进销存不符等问题。具体而言，该院无资质人员池彩云通过模板编写病历并伪造医师签名，病历内容相似度90%以上。
同时，该院还将驼奶蛋白粉串换为西药申请医保结算，存在挂床住院的情况。更令人震惊的是，该院无检验资质的人员提供检验服务并出具报告，无执业药师资格的人员提供药学服务。针对这些问题，朔州市应县医保部门已经对该医院作出行政处罚，追缴医保基金235.6万元，并中止了该医院医保服务协议。
朔州市应县济民医院的问题同样严重。该院涉嫌存在虚构医药服务项目、低标准入院、挂床住院、进销存不符等问题。具体而言，该院中医治疗室无在用针灸针，甚至仪器操作人员请假期间，仍收取电针、穴位贴敷治疗等费用。
同时，多名登记在院患者实际未住院接受治疗，存在挂床住院的情况。为了诱导患者住院，该院还给住院患者发放餐票，患者可以到医院指定饭店就餐，每餐自付3元，其余费用由医院补贴。针对这些问题，朔州市应县医保部门已经对该医院作出行政处罚，追缴医保基金299.05万元，并中止了该医院医保服务协议。
朔州市应县夕阳红华康医院的问题同样令人震惊。该院涉嫌存在虚构诊疗服务、伪造变造资料等欺诈骗保问题，以及过度诊疗、挂床住院、低标准入院、重复收费、进销存不符等问题。
具体而言，该院放射科数字化摄影仅183份，但收费数量达496份，部分患者实际未接受检查但被收取费用。同时，检验科无尿检仪器，却凭空出具报告收取尿液分析费用。更令人震惊的是，无资质工作人员冒用放射科医师名义出具影像学检查报告，使用病历文书、X线摄影检查报告、检验报告、医嘱治疗等电子模板补写病历，不同患者病历内容高度雷同。
为了诱导患者住院，该院还主动派车到附近村庄招揽并接送群众到医院住院。针对这些问题，朔州市应县医保部门已经对该医院作出行政处罚，追缴医保基金39.17万元，并中止了该医院医保服务协议。
此次五家医院涉嫌欺诈骗保问题的查处，体现了多部门协同作战的重要性。国家医保局指导地方医保部门加强与有关部门的协同联动，将问题线索移交公安、卫生健康、市场监管等部门处理。
公安机关第一时间入驻5家医院，目前已全部开展立案侦查，依法对5家医院若干名涉案人员采取刑事强制措施，部分人员现已被提请批准逮捕。卫生健康部门对涉事的5家医院及相关医务人员分别处以吊销医疗机构执业许可证、吊销医师执业证书等行政处罚。
此次五家医院涉嫌欺诈骗保问题的查处，也再次凸显了医保基金监管的重要性。医保基金是人民群众的“救命钱”，任何欺诈骗保行为都是对人民群众生命健康的严重损害。为了保障医保基金的安全，国家医保局不断升级监管手段，运用大数据筛查线索，实现对欺诈骗保存量问题的精准打击。这种以大数据筛查线索为抓手的监管方式，不仅提高了监管效率，也提升了监管的精准度和威慑力。
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