医疗服务价格改革对公立医院有什么影响？

　　5月21日，中央全面深化改革委员会第十九次会议召开。会议审议通过了《深化医疗服务价格改革试点方案》（以下简称《试点方案》）。医疗服务价格是人民群众最关心最直接最现实的利益问题。

　　近几年，党中央部署推动一系列改革，通过取消药品加成、带量集中招采和加强成本控制，药品耗材价格有所降低，百姓就医负担也明显降低，“腾笼换鸟”初见成效，为调整医疗服务价格创造了条件。

　　同时我们也需要认识到，现行价格已经严重影响了公立医院的正常运行，医疗价格也到了非改不可的时候，不改则前功尽弃。

　　医院管理者要认识到医疗服务价格改革的系统性和复杂性，更要认识到价格改革对公立医院绩效考核、学科结构和运营管理三方面的影响。

　　背景

　　1、医疗服务价格改革是医改深入推进的需要

　　推进医疗服务价格改革，是深化价格机制改革和医药卫生体制改革的重要内容。中共中央、国务院印发的《关于推进价格机制改革的若干意见》（中发[2015]28号）将医疗服务价格改革列为价格改革重点任务，并明确了改革目标和实现路径。

　　随后出台的《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格[2016]1431号）是贯彻落实党中央、国务院决策部署的重要举措，也是推进药品价格改革的姊妹篇，有利于逐步理顺医疗服务比价关系，进一步完善医药价格形成机制；

　　有利于建立符合我国医疗卫生特点的医药价格管理体系，促进医药行业健康发展；有利于推动建立公立医院科学补偿机制，破除以药补医。

　　2、医疗服务价格改革具备高度复杂性

　　推进医疗服务价格改革是深化医药卫生体制改革的重要任务，对推动建立科学合理补偿机制，促进医药卫生事业健康发展具有重要作用。

　　价格在市场经济中扮演着关键的角色，不仅可以有效调节供求关系，资源在价格引导下也可以实现有效配置，而且可以对人们行为进行有效的激励和约束。

　　由于医疗服务承担了更多责任，医疗服务价格制订时则需要平衡更多要素。调整医疗服务价格，既要科学核算医疗服务成本，逐步理顺医疗服务比价关系，体现医务人员技术劳务价格，确保医疗机构良性运行，鼓励医疗技术创新发展，也要考虑医保基金可承受，群众负担总体不增加。

　　3、医疗服务价格改革已具备一定基础

　　医疗服务价格调整工作是推进医疗服务价格改革的一项重要内容。医疗服务价格与群众切身利益相关，改革充分考虑到社会和群众承受能力，采取了分步实施、稳步推进的方式，逐步理顺医疗服务比价关系。

　　一是围绕公立医院综合改革，取消公立医院药品加成，对于取消药品加成减少的合理收入，通过调整医疗服务价格弥补一部分，并采取有升有降的结构性调整。

　　二是逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，动态调整医疗服务价格，最终实现医疗服务比价关系基本理顺的目标。

　　调整医疗服务价格，重点是降低大型医用设备检查治疗和检验价格，提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，不断优化医疗服务价格结构。

　　比如，上海市坚持小步快走不停步，先后5次调整1894项医疗服务价格，优先调整应用范围广、比价关系偏离度大、与实际成本倒挂严重、价格低于周边及同类型城市、业内反响大的服务项目。

　　建立医疗服务价格动态调整机制。山东、广东、福建等省份明确规定每年至少调整1次价格。福建省三明市先后6次调整4318项医疗服务价格，公立医院医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占医疗收入的比重提高到42%，最高的医院达到68.6%，医院收入结构得到优化。

　　29个省份放开市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务价格，满足群众多层次多样化需求。

　　19个省份审批新增医疗服务价格项目，加快新技术、新装备在临床应用。26个省份出台远程医疗服务收费标准，贵州等部分省份将远程医疗服务纳入医保报销范围。

　　改革内容

　　《关于推进价格机制改革的若干意见》（中发[2015]28号）对医疗服务价格改革提出总体要求：

　　围绕深化医药卫生体制改革目标，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格，同步强化价格、医保等相关政策衔接，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。

　　2016年7月，经国务院同意，国家发展改革委会同卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部联合印发了《推进医疗服务价格改革的意见》（发改价格[2016]1431号），标志着医疗服务价格改革的全面实施，提出了到2017年和到2020年的具体目标，明确了推进分类管理、理顺比价关系、改革项目管理、完善定价方式、加强监督管理五项改革任务；

　　要求各地价格主管部门配合公立医院综合改革取消药品加成，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，同步调整医疗服务价格，重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，降低大型医用设备检查治疗和检验价格。

　　《试点方案》是对以上文件的进一步细化，更强调了如何“落地”，具体包括以下内容。

　　1.要规范管理医疗服务价格项目，建立目标导向的价格项目管理机制，使医疗服务价格项目更好计价、更好执行、更好评价，更能适应临床诊疗和价格管理需要。

　　2.要加强对医疗服务价格宏观管理，平衡好医疗事业发展需要和各方承受能力，在总量范围内突出重点、有升有降。

　　3.要结合医疗服务特性加强分类管理，对普遍开展的通用项目，政府要把价格基准管住管好；对于技术难度大的复杂项目，政府要发挥好作用，尊重医院和医生的专业性意见建议，更好体现技术劳务价值。

　　4.要建立灵敏有度的价格动态调整机制，明确调价的启动条件和约束条件。

　　5.要搞好价格监测评估和监督检查，确保价格机制稳定运行。

　　6.要积极稳妥开展试点工作，统筹推进公立医院补偿机制、分级诊疗、医疗控费、医保支付等相关改革，形成综合效应。

　　公立医院作为我国医疗服务体系的主要供给力量和医疗费用的主要使用方，应该关注价格调整对公立医院运营所带来的影响。

　　对公立医院的影响及应对策略

　　1、对公立医院绩效考核的影响

　　三级公立医院绩效考核已经成为衡量三级公立医院高质量发展的标尺，而即将公布结果的二级公立医院绩效考核也将起到相同的作用。其中不少指标都与医疗服务价格调整有关。

　　比如在运营维度中，医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例、人员支出占业务支出比重、万元收入能耗支出、收支结余、资产负债率、门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅、住院次均费用增幅、住院次均药品费用增幅，这些指标都会受到医疗服务价格调整的影响。

　　诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格会有所提高。那么医疗服务收入的比重会自然提高，可分配资金就会增加，人员支出占业务支出比重也会有所提升，收支结余会大幅改善。

　　而且，随着带量采购等政策进一步深入，均次费用增幅也会逐步控制到合理范围。医院管理者应认识到这个向好的变化，但也要认识到学科结构和医院发展面临更严峻的考验。

　　2、对医院学科结构的影响

　　随着医疗服务价格逐步深入，医院的学科结构会对考核结果起到比较大的影响。学科结构中手术科室资源占用大、业务比重高的，在价格改革中就会受益更大。

　　2017年上海取消药品加成后进行了一次价格调整，医院的补偿率平均在80%，而不少手术科室规模比较大、学科实力强的医院的补偿率在100%以上。

　　医疗服务价格改革对不同医院的影响是不同的，尤其是学科结构不符合价格调整导向的，将会面对补偿率不足的问题，这是医院管理者需要高度重视的，需要通过提高运营管理水平予以弥补。

　　3、对医院运营管理的影响

　　如何在政策允许下，更合理的增加医疗服务收入，降低成本支出是每个医院管理者都在思考的问题。学科结构调整并非一朝一夕可以完成，是医院所在地区经济水平、医院传统、医疗资源、医院文化等因素决定的。

　　相比之下，运营管理则成为应对价格改革冲击更为有效的方式。在2020年底，国家连续发文对公立医院运营管理提出明确要求，包括了预算、成本、内控等方面。

　　这些管理工具不是孤立的，其有效发挥作用都有赖于正确的战略目标，合理的业务模式，以及在此基础上进行的资源配置，每一个环节都包含了运营、预算、成本，以及如何有效的风险控制。

　　有些学科结构不好的医院，尤其是医疗服务收入本身占比低，药品费用高的医院，为了在“国考”中拿高分，会采取影响医院长远发展的措施。

　　比如，为了降低药品费用增幅，就一刀切的停止高价药品使用和限制药品使用数量，并要求科室多开检查和化验。

　　从医疗服务价格改革后的短期看，效果明显，指标会有所改善，但从长期看，无异于饮鸩止渴。治疗简单化的情况下，科室收治病种也会变得简单，科室的可持续发展能力在这种恶性循环中会逐步消失。

　　医院应该在管理实行分类分层管理，有所侧重，将资源用在利益最大化的关键点，而非补弱项，实现平均化。

　　从上面论述我们不难看出，医疗服务价格改革到了可以改，也是必须改的时候，医疗服务价格改革最大的难点是公立医院，而受影响最大的也是公立医院，医院管理者要高度重视，立足学科建设，从精细化管理入手，应对医疗服务价格改革带来的冲击。