谈现代医院管理需要树立的新理念

上世纪80年代以来，医学高新技术迅速发展和普遍运用，推动了医疗卫生事业的迅速发展，增进了人民的健康。但是医学科学的发展，也给社会带来了新的挑战：随着人们医疗卫生观念的更新，医疗卫生需求的不断增加和医疗卫生服务的管理不善，医疗卫生费用呈急剧上升态势。世界各国政府和人民对面临的挑战，采取积极的改革措施，影响着医疗卫生事业的发展。目前，我国政府相关部门已初步确定了深化医药卫生体制改革的基本思路和总体框架。我国应实行医药收支分开管理，逐步取消以药补医机制，降低药品价格，并采取增加财政补助、适当提高医疗服务价格等措施，完善公立医院补偿机制。理念是行动的先导。

作为一名现代医院的管理者，只有树立先进的管理理念，积极探索医院建设发展的新思路、新方法，才能适应时代的挑战与需要，履行好管理者的职责和义务，为人民群众提供安全、有效、公平、和谐的医疗卫生服务，增进人民健康，促进经济社会发展。

1 医疗服务的公平性理念

随着经济的发展，医疗卫生服务出现了很多不平衡的现象。经济发达的国家和地区医疗技术装备比较先进，医疗卫生服务水平有了较大提高，而一些发展中国家或经济欠发达国家相对比较落后，甚至得不到基本的医疗卫生服务。即使在同一个国家内部，由于经济发展的不均衡性，不同地区的医疗服务布局也不平衡。

WHO2000年卫生报告中也评估了中国卫生服务的绩效，指出我国卫生服务发展很快，健康水平有很大提高，但在公平性方面也存在一定问题。在健康水平的分布方面，特别是城市和农村、沿海和内地存在很大差距。政府在卫生资金筹集和卫生资源的分配上有很大的不平衡，经济上比较贫困落后的地区得不到应有的医疗服务。卫生发展与人民健康需求不适应的问题尤为突出。目前，我国政府十分重视卫生服务的公平性问题，从去年起政府财政向农村拨款5亿，各省市地方财政也配套5 亿，运用财政转移支付来帮助贫困地区及农村，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的卫生服务体系。

WHO认为卫生资金筹集的公平性应体现在：家庭收入越多，贡献的医疗卫生资金应越多，而享受医疗卫生服务，则应该是公平的。目前大部分欧洲国家，政府依靠税收筹集资金，并实施全民或社会医疗保险，相对比较公平。

2 ZF对社会公共产品的责任理念

在医疗卫生领域，主要的公共产品有社会预防保健服务，如建立预警和急救医疗系统、传染病控制、疫苗接种、环境保护、食品安全、卫生监督等等。在这一领域，ZF的两项重要责任是社会预防保健和保护弱势人群。近几年来，我国各级ZF增大了对公共卫生和疾病预防保健的经费投入和机构、基础设施建设，显著提高了对突发公共卫生事件的应急能力。而第二个责任，保护弱势人群，现在亟待改进。弱势人群通常指老年人、妇女儿童、残疾人、贫困人群。怎样能够使他们得到基本的医疗保障是ZF的责任。ZF应该从税收当中通过财政转移支付承担责任。鉴于目前我国的实际发展状况，对弱势人群的保障水平不能一下子定得过高，而且全国也不可能是统一的标准。我国实行ZY和地方二级财政，ZYZF和地方ZF都要高度重视，随着经济发展，逐步提高卫生资源的投入。

3 以人为本、以病人为中心的医疗保健服务理念

2006年，卫生部和国家中医药管理局在全国开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的“医院管理年”活动，这也是坚持“以人为本”的科学发展观，促进医院端正办院方向，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，着力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题的重大举措。“以病人为中心”具体内容包含：尊重病人、处处为病人着想、重视病人安全、提高服务质量、改善就医环境、尊重病人权益、控制医疗成本。卫生部考察团在日本考察访问期间，见到他们在病房外面都贴上了以病人为中心的工作准则，尊重病人、重视病人安全，处处为病人着想。这种为病人服务的医院文化氛围改善了医患关系，提高了医院服务质量和效率，值得我们借鉴和学习。对于医院自身来说，以人为本是指重视人力资源的开发和创新、营造人才成长与发展的氛围、尊重知识、爱护人才、激励人才、培养重视与员工沟通的医院文化、提供员工参与管理的机会、建设学习型组织团体、树立共同价值观和行为导向。认真落实这一理念，对进一步推进医院管理的科学化、规范化和标准化发展，提升医院管理水平，有效地改善医疗服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗费用起到重要而深远的作用。

4 医院风险管理的理念

风险管理是一门发展很快的新兴学科，受到了世界各国政府及经济、服务界的重视。高风险的行业决定了医院面临更大的责任与风险，如何建立与之相匹配的医疗管理机制，有效规避这些责任与风险，已成为医疗卫生界亟待探讨和解决的问题。医院风险可划分为：医疗风险、医疗纠纷和医疗危机三种。具体来说，医疗风险是指医患双方在医疗过程中产生的风险；医疗纠纷是指医患双方所发生的任何争议；医院危机是指因非常因素所发生的对组织生存与发展具有威胁的情景或事件。

医院风险管理是医院通过对现有和潜在医院风险的识别、评价和处理，采取措施进行防范以减少医疗风险带来的损害。

具体而言，医疗风险防范措施包括：

①正确对待医疗风险和利益关系；

②注重提高医务人员的综合素质；

③建立建全各项规章制度和医疗常规；

④正确处理规避风险和治病救人的关系；

⑤对病人进行风险教育；

⑥发挥风险管理组织的作用。

医患纠纷防范的措施包括：

①医生要适当把握医患关系的类型；

②明确双方具有的权利和义务；

③加强医患沟通；

④改善服务态度，提高医德修养；

⑤处理好投诉，做好医疗服务补救工作。

医院危机防范的措施包括：

①树立危机意识；

②医院危机的监测与预警；

③制定医院危机管理预案。

5 重视提高医疗服务效率的理念

当今社会的卫生资源是有限的，因此必须合理地利用卫生资源满足日益增长的卫生需求，以最小的投入产出最大的经济效益，这就要求重视医疗服务的效率问题。

5.1 循证医学和循证管理决策　在临床医疗服务与管理决策中，要求遵循科学的依据，而不是光凭个人经验。在医疗保健服务各项政策的制定中，如：医疗技术方案、医疗价格制定、医疗保险金的确定、医疗保险报销范围、基本医疗服务及基本药品目录的制定等都应遵循充分的科学依据。循证医学和卫生技术评估就是对各项卫生医疗技术的方案、设备、药品和管理、支持系统等进行安全性、有效性、经济性、伦理及社会影响的评估，为政策制定者提供如何做出适宜技术选择的决策依据。目前，在全球各个国家正在逐步推广和应用卫生技术评估进行科学决策，我国各级卫生部门及广大医务人员也逐步意识到循征医学及循征决策的重要性。

5.2 医院绩效评价　伴随着医院改革的浪潮，医院绩效评价必将在医院管理和经营中占据重要的地位，在提高服务效率、改善服务质量、降低服务成本和提高病人满意度等方面发挥重要的作用。同时，绩效评价的过程也是促进医院健康发展的激励机制，进而改变医院的组织行为，使医院在竞争中立于不败之地。

WHO2003报告中指出，医院绩效范畴应包含以下七个方面： ①临床效果：技术质量、循证医学、健康获得、个体和人群的健康结局； ②以病人为中心：以服务对象为导向：包括即时关注，提供社会支持，选择提供者，良好的基本生活设施配备。以求医经历中病人满意度为导向：尊重病人，保护病人隐私，关注病人自主权，加强与病人交流； ③工作效率（投入与产出）：资源、财务、技术、人员结构； ④安全性：病人安全和医院员工的安全，结构，过程； ⑤员工：健康、福利、满意度、发展（如人员更新、空缺、缺勤） ； ⑥反应性（满意度）：以社区为导向，可及性、持续性、健康促进、公平，对人群需要变化的调整适应能力。⑦医院文化及其他。

目前，国内、外许多医疗机构就这一领域开展了很多有益的尝试，但尚没有一套比较通用、权威的医院绩效评估系统，这有待进行更深入的探索和研究。

6 医疗服务与医院管理模式的变革理念

在福利制国家，医疗保健作为福利政策的一个重要内容受到政府的充分重视，所有医疗保健服务都由政府负责财政支出，制定计划和加以实施。福利制国家的医疗服务理念： ①健康是人民的基本权利（古典普遍主义） ； ②政府必须提供全部医疗服务； ③政府负有医疗服务的财政责任； ④医务人员享有准公务员待遇；⑤全民享受免费医疗。

福利制国家医院管理模式改革特点：在公立卫生服务系统中注入私有化资金，引进企业管理的概念，医院控制和管理权部分私有化。例如，在英国、日本公立医院私有化有三种模式： ①PFI（ Private Financial Ini－tial） 模式：启动私人资金投入服务模式→私人和公家的资金联合体[医院建筑/后勤服务]。②PPP（ PrivatePublic Partnership）模式：通过签约，公立和私立联合经营医院，细分为院中院和院外院两种形式，政府建立完善法律、法规和监管系统，严格限止私有化比例从1%→ 5～6% → 15%。允许医生在业余时间→私人医务活动③PCT （ Primary Care Trusts）模式：初级医疗保健机构引入企业经营管理模式。开拓服务范围，满足市场需求。经营的利润→再投入医疗服务成本（非营利） 。

上述私有化模式扩大了卫生资源，有效规避了政府投资建造医院的风险，改善了民众的就医环境，提高了医院的运行效率；但同时也带来一些明显的缺点：医疗服务费用升高、不公平现象出现、服务质量问题。在奉行自由市场经济的国家，其医疗服务理念： ①卫生资源是有限的，政府不可能提供全部医疗服务； ②通过市场竞争可提高医疗服务的效率； ③政府只负担部分公共卫生和弱势人群医疗服务费用； ④医生是自由职业者； ⑤医疗费用由病人自付或医疗保险和病人共同支付。

自由市场经济国家医院管理改革的趋势是加强政府干预和计划（更多采用计划模式管理） 。比如，美国政府出台大型设备购置许可证或需求证明书（CON）方式，医疗服务系统经费补偿的控制政策： PPS （预付款制度） 、DRGs（按病种付费） 、RBRVS（折扣费率表） 。经济转轨时期国家普遍存在着法制观念和手段薄弱、财政分级管理、不同地区经济发展的差距较大、国家、政府功能失灵及市场功能失灵同时存在等特点，这些国家的医疗服务理念： ①政府必须提供公共卫生和基本医疗服务； ②私有化和市场经济理念引入医疗服务体系，公立和私立部门共同提供服务，优化医疗服务体系。由于这些国家的卫生服务体系建设处在一个初级阶段，卫生机构管理体制改革和卫生费用补偿方式的改革势在必行。

我国是经济转轨时期的国家之一，深化医药卫生体制改革，是我国改革开放的重要组成部分。“稳步实施医药卫生体制改革”是新一年卫生部部长陈竺在2008年全国卫生工作会议上提出的各级政府工作的一件大事。深入贯彻落实党的十七大精神，努力开创中国特色卫生事业发展的新局面，也是摆在我们医院院长、行政领导和广大医务工作者面前责无旁贷的重任。让我们站在新的历史起点上以现代医院管理新理念同心合力改进工作，推进卫生事业发展，为逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的战略目标而奋斗。

作者：复旦大学公共卫生学院 陈洁