【收藏】责任护士十知道模板最全版

　　导语：其实还有什么护士七知道，护士八知道等等，都差不多。让我们来看看有哪些吧。

　　一、具体内容

　　1、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医生、家庭情况、过敏史

　　2、主要诊断：第一诊断

　　3、主要病情：住院原因、目前身体情况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心 理情况

　　4、主要辅助检查的阳性结果

　　5、用药情况、治疗目的

　　6、主要护理问题以及护理措施

　　对责任护士要求做到“十知道”：

　　病人的床号、姓名、诊断、职业、病情、治疗、护理、饮食、心理、家庭。

　　二、举例

　　1、一般资料：

　　27床，彭灿平，男，46岁，

　　主管医生：姚能云，

　　他是一个商人，自费病人，经济条件一般，一直由老婆照顾，

　　照顾细心周到，无过敏史。

　　2、主要诊断：

　　（1）右侧额叶脑出血并破入脑室

　　（2）蛛网膜下腔出血

　　3、主要病情：

　　因头痛7小时于11月22日10:20平车入院。入院时神清，语利，急性痛苦 面容，双侧瞳孔等大等圆，约3mm大小，对光反射灵敏，口角无歪斜，颈抗二横指，四肢肌力肌张力正常。现患者神清语利，诉头痛较前好转，无呕吐及抽搐，指导进食低盐低脂饮食，患者食纳差，睡眠欠佳，小便正常，暂未解大便，绝对卧床休息，有焦虑情绪。

　　4、主要辅助检查的阳性结果：

　　11月22日CT：

　　（1）右侧额叶脑出血并破入脑室

　　（2）蛛网膜 下腔出血

　　11月23日检验结果回报：总蛋白59.1g/L 白蛋白18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L 白蛋白18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L

　　11月26日复查Na130.9mmol/L

　　5、用药情况、治疗目的:

　　入院时告病危，中心吸氧2L/分，心电监护，测BP、P、R、神志、 瞳孔Q4h，静滴醒脑静护脑，依达拉奉去氧自由基，甘露醇脱水降颅压，EACA止血，欣维补充营养，口服尼莫地平解除脑血管痉挛，颅痛定止痛。11月26日加用0.9%氯化钠500ml静滴补钠。

　　6、主要护理问题：

　　（1）舒适的改变——头痛

　　（2）生活自理缺陷

　　（3）潜在并发症——再出血

　　（4）焦虑

　　（5）便秘

　　（6）潜在并发症——营养低于机体需要量

　　（7）潜在并发症——皮肤完整性受损

　　护理措施（每一个护理措施针对一个相对应的护理问题）：

　　（1）遵医嘱按时使用各种药物，减轻患者的头痛，提供安静舒适的环境，避免各种不良刺激。各种治疗护理工作集中进行，减少对患者的影响。

　　（2）满足生活上的各种需要，做好各项基础护理，如：床单位的清洁、口腔护理、皮肤护理、大小便的护理等。提供可口的饮食，增进患者的食欲。

　　（3）嘱绝对卧床休息，避免不必要的搬动。翻身时动作一定要缓慢，避免突然抬高头部或剧烈搬动头部。避免用力排便。遵医嘱按时使用各种药物治疗，备抢救车于床旁，随时准 备抢救。严密观察患者的病情变化，做好各项护理记录。发现异常及时通知医生并做好相应的抢救。

　　（4）给予心理护理，讲解疾病知识，取得患者及家属的配合。嘱家属多关心贴贴患者，给予心理支持。

　　（5）指导进食粗纤维食物或易于通便的食物，如：香蕉，捣碎的苹果，蜂蜜，绿叶蔬菜等。遵医嘱使用通便的药物。

　　（6）讲解营养的重要性，提供合理的膳食，食物多样化，嘱少量多餐，加强营养。评估每天的进食量，遵医嘱使用静脉补充营养。7、讲解皮肤护理的重要性，做好防压疮的护理。

　　附加：

　　（1）现存的护理问题先提，潜在的问题后提。

　　（2）对身体造成严重影响的护理问题先提，影响不大的后提。

　　（3）针对患者的主要症状及相应的阳性检查结果去考虑护理问题。

　　来源：护理笔记