前言：周一，绩效课题，本期我们对当前公立医院正在推广的“全院一张床”配套管理——绩效设计进行探讨。
参考：
基于“全院一张床”的公立医院绩效管理模式研究，陈力苗；
全院“一张床” 护理管理模式的探索与成效，邯郸市第一医院。
图 浙大一院
床位管理一直是医院管理中最为关键的核心问题之一。病床资源的不可储存性，意味着当其功能与服务如果不能被即时使用，时间价值就不能及时实现。床位资源规划与配置对于医院服务能力有一锤定音的效果，保持床位随时可用状态是其中的关键，床位资源及时释放是效率提升的捷径。
过往医院床位资源配置，对学科特点的统筹性考量不足，特别是建院时间长的公立医院，历史分配情况极大制约了床位资源的分配规模和基础，强者恒强和弱者恒弱的情况时有发生，会哭的孩子有奶吃的现象也并不少见，缺少资源配置的科学性和系统性考量。
“全院一张床”管理模式即是把全院所有的床位进行汇总统一管理，建立信息预约系统及床位管理中心，再由床位管理中心的工作人员根据预约与在院数据分析对全院的床位进行统一调配，在不增加医院的资金、人力、成本等投入情况下，能够提升医院的床位使用率，减短患者的就医等候时间。
并形成护理病区制(护理单元)，由相应的护理单元对相应的床位进行管理;对跨病区收治的患者进行严格把控，整体上只要有空的病床就收治患者，让病床随着患者“活”起来，让医护人员跟着患者“转”起来，以便更好地满足病房的需求，同时也为患者提供更加便捷的服务，从而提高病房的运营效率。
图 浙大儿院
由于跨科收治病人，故病人的费用是流动在各科室，且医护也是跟着病人一块变动的，故需要校正绩效核算最小单元，从过往的按科室统计工作量升级到按个人统计再聚合到科室绩效。
如果一些医院存在不同科室不同的绩效核算算法问题，如某些科室计提比例更高(成本折扣等)，则会存在一些导向bug。
由于运营模式的改变，医护之间的协作不再单纯的以科室为集体，故其绩效算法需要准备剥离出去独立核算，医护绩效分开会存在以下几点困难：
1.绩效水平问题，过往医护合并发放，差距由科室掌控，升级到院部核算后，矛盾会上升；
2.绩效建模问题，护理绩效算法我们过往探讨过，存在多种算法，需要护理部+绩效办共同努力来提升绩效建模水平；
3.科内协作问题，护理绩效权独立之后，医护之间协作可能会存在一些间隙，需要医院质量考核填补。
为适应“全院一张床”的管理模式，医院护理部门也需要进行垂直管理改革，在绩效考核上提供更强有力的保障和激励。
具体来说，是建立起“分管副院长—护理部主任—科护士长—护士长—护士”的垂直管理结构。各级护理主管对下级护理人员实施统一分配、指导和考核。考核指标侧重护理工作的实际效果，如照护病人数量、服务质量评价、技术操作风险等。向工作强度大、风险程度高的重点岗位适当倾斜资源配置。
这种护理垂直管理有利于医院真正打通护理队伍资源的边界隔膜，可以根据病房实际及时、高效地调配护理人员，保证医疗护理的连续性。同时，护理人员的收入与科室的业绩脱钩，与实际工作成效和贡献挂钩。从而为护理队伍适应一张床模式的流动性要求，提供强大动力支持。
总之，护理垂直管理通过专业化培养，可以使医务人员更好地适应全院资源共享的新环境，保证医疗服务水平。
本模式对于护理部的职能要求较高，且需要护理部强大的职能支持来提升“全院一张床”下的护理业务能力，参考邯郸市第一医院在“全院一张床”下护理管理的革新：
自2019年1月起，医院围绕全院“一张床”护理管理模式的探索思路，对岗位设置、护理人力资源管理、护士培训管理、临床护理工作模式四方面进行整合与调整。强调护理资源在全院范围内有效调动，充分利用现有资源来应对护理资源紧缺的问题。
1.构建“临床设立以护士职业生涯规划与发展的护理岗位设置”。
2.进行“护理人力资源管理”，在护士定编定岗的基础上，实现护理人力资源的灵活调配。
3.创新“护士培训管理”，完善护理培训组织架构，基于全科护士培训，培训重点向提高急危重症患者救治能力倾斜，定期举办临床护理急诊急救知识竞赛。
4.改革“临床护理工作模式”，借用信息化平台，创新临床医护沟通模式。
为突出护理人员的工作贡献，必须进行护理绩效考核的深度改革，着重于合理配置各项指标权重，建立与工作实际贡献相关的考核机制。
首先，改革护理绩效分配机制需要综合考虑工作量、技术难度和服务质量等多个指标。工作量可包括护理患者的数量、护理操作的频次等，技术难度则涵盖了处理复杂病例、应对急救等方面的能力。服务质量方面的指标可包括患者满意度、护理操作的准确性等。通过对这些指标的权重分配，能够更全面地评估护理人员在工作中的表现。
其次，建议建立功绩相关性，即将考核结果与实际工作贡献挂钩。这可以通过设立明确的激励机制，例如奖金、晋升机会等，使护理人员的绩效考核成果能够直接关联到个体的薪酬和职业发展。这不仅可以激发护理人员的工作主动性，还能够促使他们更加努力地为患者提供高质量的护理服务。
最后，绩效考核的透明度和公正性也是关键因素。确保指标权重的设定公平合理，建立考核结果的公示机制，使护理人员能够清晰了解绩效考核的标准和过程，从而提高其对考核体系的认可度和信任度。通过这些改革措施，可以更好地激发护理人员的积极性，提高整体护理服务的质量。
护理绩效设计一直是各大医院的难点，包含合理人员配置、调动、绩效水平、应用、辅导等。
图 浙大邵逸夫
总结以上，可以做出以下绩效设计：
按医师个人统计开单、执行工作量，汇总合并到医师单元汇总绩效处理，与常见工分制模型一致。
参考算法：
医师单元绩效=∑(判读绩效+执行绩效)×病区系数+服务量绩效+单项绩效-质量考核-成本考核±DRG考核
注：
①判读、执行绩效计算可参考“RBRVS”、“CCHI”对医师操作项目进行赋值，导向技术、风险、资源消耗、效率效益等。
②病区系数参考CMI、RW、重点学科、扶持学科等情况综合制定
③服务量绩效环节可以引入RW/CMI等参数。
④单项绩效主要考虑四级手术、关键技术、关键病种等。
⑤质量考核填补前者中无法关注的质量问题。
⑥成本医护分开，统一计算办法，明确核心导向。
⑦DRG考核可以结合临床路径、结算、CMI值变化以及地区DRG绩效考核指标制定。
按护理执行项目统计汇总，合并到护理单元绩效处理，与工分制模型类似。
参考算法：
护理单元绩效=∑(执行绩效)×病区系数+服务量绩效+垂直(单项)绩效-质量考核-成本考核
注：
①执行绩效建议走“CCHI”+自研体系，护理操作项目相对不多，结合当前公开的“CCHI”点值院内本土化，效果不错的话可以拿国家级案例奖，符合国家推广导向。【RBRVS护理项目存在天然问题，不建议使用，需要关注护理绩效总量来源及绩效水平问题】
②考虑不同护理单元患者属性以及护理操作难度等综合测评制定病区系数。
③护理服务量绩效主要填补不同学科病人病情难度，以及一些无法计入绩效的工作量。
④垂直绩效主要用于护理部垂直化管理，或者单独设计一些护理核心成长操作以及护理门诊等。
⑤质量、成本考核与医师单元逻辑一致。
图 浙江医院
作者：朱兆军
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