随着全国范围内医保基金专项整治工作的深入，医疗机构作为医保基金使用的主体，承担着重要的责任和义务。本文在总结各地具体政策的基础上，为医院提出了一系列实践建议，以帮助医院更好地适应政策要求，规范医保基金使用，确保医疗质量和患者利益。
政策背景：多地明确要求医疗机构开展自查自纠，形成自查自纠情况报告，并退回违法违规使用的医保基金。
浙江省医保局、省法院、省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫健委联合召开2024年全省医 保基金违法违规问题专项整治工作会议。省医保局党组书记、局长徐良平出席会议并讲话，省法院、省检察 院、省公安厅、省卫健委负责人参会并部署工作。省医保局党组成员、副局长、一级巡视员黄树良主持会议。一是坚持高压态势，严打欺诈骗保。对践踏底线、触碰红线、性质恶劣的欺诈骗保行为， 实施重拳打击。重点打击虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为。二是坚持查改并重，推进综合巡查。创新“安全体检综合巡查”监管机制，全面推进“综合巡查、主体自查、日常核查、集中联查、飞行检查、智慧测查、机构协查、社会督查”八查行动。三是强化数据赋能，筑牢“三道防线”。不断完善非 现场监管与现场监管有机结合的监管布局。四是强化治本之策，构建长效机制。一体推进打击整治和源头防 五是强化分工合作，抓实多方联动。加强部门协同和上下联动，形成工作合力。六是强化队伍建设，打 造医保铁军。深入开展党纪学习教育，扎实推进医药领域腐败问题集中整治。会上，绍兴市医保局、婺城区检察院、东阳市公安局、德清县卫健局作了交流发言。驻省卫健委纪检监 察组及省司法厅、省财政厅、省审计厅、省市场监管局、省中医药管理局、省药监局等部门有关负责人在主 会场参会，各市医保局、法院、检察院、公安局、财政局、卫健委等单位负责人在分会场参会。
河北省医疗保障局
关于印发《医保基金监管效能提升年
活动工作方案》的通知
根据国家医保局《关于做好2024年医保基金监管工作的通知》精神，决定在全省组织开展医保基金监管效能提升年活动。整体围绕深入贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，守好人民群众“看病钱”“救命钱”。强烈打击欺诈骗保运用协议处理、行政处罚、行刑衔接等手段依法依规从严快处。深入推进飞行检查、专项整治、日常监管，精准打击各类欺诈骗保行为，不断提升基金监管的有效性。以全国统一的医保信息平台为依托构建大数据模型，常态化筛查分析可疑数据线索，实现非现场监管与现场监管有机结合，推动基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。将完善医保基金监管制度机制贯穿活动始终，及时发现问题，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。
广州市医保局
提升监管效能，坚决守护基金安全
一是健全监管长效机制。推动行刑、行纪衔接工作机制进一步健全；修订《集体讨论行政执法决定的工作规则》，健全完善“双随机、一公开”监管机制，构建多部门综合监管态势；承担国家反欺诈大数据监控试点任务，探索优化智能监管机制。二是丰富日常检查形式。落实日常巡查、专项检查、飞行检查、线索核查等多元复合检查机制，开展市级现场督导和“双随机、一公开”现场检查。创新推出“自查+督导”全新基金监管模式，印发两批《规范使用医保基金负面清单》，鼓励定点医疗机构主动自查自纠。三是深化专项整治成效。聚焦精神类疾病、检查检验、康复理疗等重点领域及重点药品和耗材清单，联合卫生健康、市场监管、公安等多部门开展打击欺诈骗保专项整治行动；会同公安部门开展打击骗取生育津贴专项行动；综合数据分析、病历评审、现场取证等监管手段，多措并举推进国家医保局下发欺诈骗保线索查办。全年共检查定点医药机构8,749家。
江西省医保局
2024年江西省医保领域打击欺诈骗保专项整治工作启动。省医疗保障局党组书记、局长蔡晓季出席当日的动员部署会并讲话，省公安厅、省财政厅、省卫生健康委员会、省市场监督管理局、省药品监督管理局、省中医药管理局、省纪委省监委驻省卫生健康委纪检监察组有关负责同志出席会议。省医疗保障局一级巡视员何桑主持会议。
会议指出，集多部门之力，集中开展打击欺诈骗保专项整治是贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署的政治要求，是维护人民群众切身利益的具体举措，是促进我省医疗保障事业健康发展的必然要求，是应对医保基金监管新形势的迫切需要。各地各部门要深入学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管重要指示批示精神，落实省委、省政府和国家医保局工作要求，切实增强打击欺诈骗保的政治自觉，全力开展专项整治攻坚战，集中力量打击诱导住院、虚假住院、虚假诊疗、虚假购药以及倒卖医保药品等恶性的欺诈骗保问题，要聚焦重点、自查自纠、协同联动、查透查实、重拳出击、规范执法，务实推动各项任务落地见效，兜牢基金安全底线，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，为奋力谱写中国式现代化江西篇章作出医保贡献。
会后，与会人员还参加了打击欺诈骗保专项整治业务培训，相关单位分别围绕专项整治工作文件解读、公安刑侦、现场检查和执法、数据提取和监管规则运用等有关内容进行授课。
各设区市医保局、公安局、卫健委、市场监管局等部门负责同志和相关工作人员共140余人参会参训。
1、完善内部监管机制：医院应建立完善的内部监管机制，明确各部门、各科室在医保基金使用中的职责和权限，确保医保基金使用的规范性和合理性。
2、开展全员培训：组织全院职工参加医保政策培训，提高全院职工对医保政策的理解和认识，增强规范使用医保基金的意识和能力。
3、建立自查自纠制度：医院应制定自查自纠制度，定期对医保基金使用情况进行全面自查，发现问题及时整改，确保医保基金使用的合规性和安全性。
政策背景：飞行检查力度加大，全面覆盖，并注重后续处置和整改。
河北关于印发《医保基金监管效能提升年活动工作方案》的通知中提出关于欺保骗保警告处罚，持续推动医保基金监管效能提升，持续巩固不敢骗的高压态势。深入推进飞行检查、专项整治、日常监管，精准打击各类欺诈骗保行为，不断提升基金监管的有效性。做精飞行检查。按照“以上查下、交叉互查”原则，综合考虑定点医药机构性质和类别、基金支出排名等因素，制定省级飞行检查计划。推动基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。
浙江省2024年医保基金违法违规问题专项整治工作会议上提出，要坚持查改并重，推进综合巡查。创新“安全体检综合巡查”监管机制，全面推进“综合巡查、主体自查、日常核查、集中联查、飞行检查、智慧测查、机构协查、社会督查”八查行动。
1、加强飞检准备：医院应提前了解飞检政策和要求，做好相关准备工作，确保飞检过程中能够全面、准确地提供相关资料和信息。
2、积极配合飞检：在飞检过程中，医院应积极配合检查人员的工作，提供真实、完整的资料和信息，确保飞检工作的顺利进行。
3、认真整改问题：针对飞检中发现的问题，医院应认真进行整改，并及时向相关部门报告整改情况，确保问题得到及时、有效的解决。
政策背景：多地提出要加强数据赋能，利用医保信息平台、智能监管子系统等科技手段，提升医保基金监管的精准化、智能化水平。
浙江省、重庆市发布“2024年全省医保基金违法违规问题专项整治工作会议”召开。会议指出，过去的一年，全省各级医保部门会同公安、卫健、财政、药监、检察等部门，通过飞行检查、专项治理、日常巡查等方式，不断加大医保领域监管力度，专项整治工作取得明显成效。会议强调，各级医保部门要深入学习领会习近平总书记关于医保基金监管系列重要指示批示精神，认真贯彻落实党中央、国务院和省委省政府的决策部署，坚决扛起维护医保基金安全的政治责任。扎实做好2024年专项整治工作，坚持高压态势，严打欺诈骗保、坚持查改并重，推进综合巡查、强化数据赋能，筑牢“三道防线”、强化治本之策，构建长效机制、强化分工合作，抓实多方联动、强化队伍建设，打造医保铁军。深入开展党纪学习教育，扎实推进医药领域腐败问题集中整治。严格执行《医保基金监管效能提升年活动工作方案》持续加强监管能力建设。加强行政执法培训，强化以案释法、案例教学，依法依规开展行政执法，规范行政处罚和自由裁量权，高质量完成国家医保行政执法试点，提高监管法治化水平。加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。
1、完善信息系统：医院应完善医保信息系统，确保系统数据的准确性和完整性，为智能监管提供有力支撑。
2、加强数据分析：利用大数据分析技术，对医保基金使用情况进行深入挖掘和分析，发现潜在的风险和问题，为医院管理层提供决策支持。
3、配合智能监管：积极配合医保部门开展智能监管工作，接受监管部门的指导和监督，确保医保基金使用的合规性和安全性。
政策背景：多地通过曝光典型案例的方式，警示医疗机构和医务人员规范使用医保基金。
关于海南省医疗保障局曝光台2024年第一期、第二期曝光典型案例指出：
经海口市医疗保障局核查，发现海南６家定点医疗机构为参保患者超量开具司美格鲁肽注射液，8家定点机构违规使用医保基金。
一、海南成美医院有限公司违规使用医保基金被处罚
2022年9月8日至2023年8月7日期间该院超量开药，涉及违规金额2,441.88元，造成医保基金损失1,428.50元。
二、海南省肿瘤医院违规使用医保基金被处罚
2022年11月2日至2023年3月3日期间该院超量开药，涉及违规金额20,636.28元，造成医保基金损失11,815.80元。
三、海口市骨科与糖尿病医院违规使用医保基金被处罚
2022年6月1日至2022年12月15日期间该院超量开药，涉及违规金额1,771.56元，造成医保基金损失1,355.24元。
四、海南医学院第二附属医院违规使用医保基金被处罚
2022年11月9日至2023年6月16日期间该院超量开药，涉及违规金额1,436.40元，造成医保基金损失1,098.84元。
五、海南省人民医院违规使用医保基金被处罚
2023年3月8日至2023年6月16日期间该院超量开药，涉及违规金额957.60元，造成医保基金损失732.58元。
六、海口市人民医院违规使用医保基金被处罚
2023年1月24日至2023年10月17日期间该院超量开药，涉及违规金额30,882.60元，造成医保基金损失23,625.10元。
七、海南国瑞中医院违规使用医保基金被处罚
2021年6月1日至2022年10月30日期间存在超标准收费、分解收费、串换收费、部分药品（医用耗材）违反政策加成等违法违规行为，违规金额1,733,119.48元。行政罚款814,820.73元
八、海南中德骨科医院有限公司违规使用医保基金被处罚
2020年1月1日至2022年8月31日期间存在超标准收费、串换收费、重复收费、超医保限定支付范围、部分药品（医用耗材）溢库销售等违规行为，违规金额5,890,831.10元。行政罚款1,114,576.22元
1、加强案例学习：医院应组织职工学习典型案例，了解案例中存在的问题和教训，提高职工对医保基金使用的警惕性和规范性。
2、举一反三：针对典型案例中存在的问题，医院应举一反三，开展自查自纠和专项整治工作，确保类似问题不再发生。
3、加强医德医风建设：通过加强医德医风建设，提高医务人员的职业道德和责任意识，减少因个人利益驱动导致的医保基金违规行为。
总之，医院在医保基金专项整治工作中应积极响应政策要求，加强内部管理、完善信息系统、配合监管工作、加强医德医风建设等方面的工作，确保医保基金使用的合规性和安全性。同时，医院也应加强与医保部门的沟通和协作，共同推动医保基金专项整治工作的深入开展。
来源：院长微课堂
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