做好院端DRG/DIP管理，医保科要怎么做？

上文中，讲到医保支付方式改革中，医院医保科扮演着至关重要的角色，那么作为医保科的科室成员应该具备哪些能力才能够胜任这一角色呢？简单讲一讲。

（1）政策理解与适应：

医保科需要深入理解DRG/DIP支付政策的细节，包括分组方案、支付标准、费用结算流程等，并能够迅速适应政策的变化。

首先，对于分组方案，医保科应该具备拿到医保结算清单，对照分组细则就能够手动找到分组结果。实际工作情况中，医院医保科的工作人员通常会借助分组小程序或者app来做这一动作，过于的依赖工具会让工作人员变成分组的小白，工具的分组结果只能作为参考，至于为什么这么分组，最终还是搞不清楚。医保局的分组结果都有分错的时候，更何况一个免费的分组工具？

还有些医院通常会让支付管理系统的信息化厂商来做这一工作，如果验收过后过了免费维护期呢？谁来做这些事？

其次，支付标准会根据当地地市的政策发生变化，当某一病组/病种的支付标准发生变化较大时，医保科要有敏锐的嗅觉，自己医院对着这个病种/病组的病例数占比是多少，支付标准发生重大的变化是竞争对手医院的对应科室是否做了什么动作，那么接下来我们医院入该病种/病组最多的科室该如何应对？

（2）数据分析：

利用数据分析工具，对医疗服务成本、医保支付数据进行深入分析，评估医院的财务状况和医保基金使用效率。

大多数医保科工作的主任为临床出身，对于数据分析不是很擅长，但是要有数据分析的思维，站在管理者的角度，统观医院各个科室DRG/DIP病例盈亏情况，初步找到亏损原因，具体是药品、耗材、还是什么导致了病例的超支，然后再组织亏损严重的科室主任和临床医生分析应对。同时，也可以分析部分科室盈利的原因，总结出盈利的经验，向其他亏损科室进行推广。

这一工作通常由提供支付管理系统的信息化厂商来做，同样面临过了免费维护期之后，无人支持的尴尬局面，医院信息科是否能够承接？

（3）病案首页和医保结算清单管理：

加强病案管理，确保病案信息的准确性和完整性，特别是病案编码的准确性，上传高质量的医保结算清单，以符合DRG/DIP分组和支付的要求。

通常入组率是医保考核医院的指标之一，有些医院的医保科甚至不清楚自己医院上传给医保局的诊断和手术是什么版本，搞不清楚病案首页和医保结算清单的区别，这些信息的上传正确是医保入组的前提，因此，医保科应当在病案的管理上与信息科加强沟通，确保上报给医保的信息及时、准确。

（4）培训与教育：

定期对医院管理人员和医护人员进行DRG/DIP支付方式相关知识的培训，提高其专业素质和业务能力。设立考核机制，对医院各部门在DRG/DIP支付方式下的管理绩效进行评估，激励员工积极参与医院管理改革。

通常地市在进行支付方式改革实施时，医保局会组织多场支付方式改革的培训，培训涉及医院上传信息的规范、DRG/DIP的介绍、支付测算的原则、支付的实施细则、结算流程等等。这种方式的培训，仅仅限于每个医院派医保科到场学习，医院内部大部分临床医生没有及时了解这些信息，因此，因此院内应当由医保科牵头组织培训，不但要请外部讲师，医保科还要作为主讲对全院临床进行培训，这样才能倒逼医保科掌握整个支付方式改革的全链条信息。

（5）制定院内支付管理制度：

细化管理流程：对医保结算清单质控、预分组、盈亏测算及医保特例单议等关键环节制定详细的管理流程，确保每一步操作都有明确的指导和标准。

流程标准化：通过标准化流程，减少人为错误，提高管理效率，确保医院在DRG/DIP支付体系下实现资源的合理配置。

作者：医保学生